Ja N. z N. vyznávám tímto listem, před nimiž čten nebo čtoucí slyšán bude, jakož urozený vládyka, pán N. z N., jsa mi dlužen dluhu spravedlivého deset kop grošů českých dobrého sříbrného rázu pražského, udělal jest mi na sebe na tu sumu list hlavní na papíře, tak a tím obyčejem i na ten čas plniti se zapsav, jakož týž list pod jeho i jiných dobrých lidí pečetmi přitištěnými to vše plnějí v sobě drží a zavíra, kterýžto pak list jest vypravil a mně sumu v něm položenou, těch deset kop grošů českých, uplně a docela groši hotovými vyplnil a zaplatil.
Protož já téhož pana N. etc.cizojazyčný text z té sumy, nyní dotčené, mně docela již vyplněné, mocí tohoto listu mým i dědicuov mých jménem kvituji, prazdna a svobodna činím i ovšem konečně a věčně propouštím. Ale že týž list hlavní, výš dotčený, ztrativ, témuž pánu N. etc.cizojazyčný text, jeho tak, jakž bych rád chtěl, beze lsti vrátiti nemohu, protož, ač by komu v moc všel a se dostal, já, nadepsaný N., jej týž list mořím, kazím tímto listem a vší mocí jakožto vypravený, vyvazený a mně docela vyplněný, zbavuji a v nic obracuji i práva všelikého jej zprošťuji.
Na potvrzení etc.cizojazyčný text
Forma listu ročního platu do živnosti
My N. vyznáváme etc.cizojazyčný text, že jsme dlužni urozené vládyce, paní N., věřící naší, pravého a spravedlivého dluhu patnácte kop grošů českých dobrého stříbrného rázu pražského, platu ročního, kteroužto jistinu grošů máme etc.cizojazyčný text dáti též věřící naší a vyplniti každý rok rozdílně, totiž na svatého Havla, po dání tohoto listu nejprv příštího počnouce, puol osmy kop grošů českých a na svatého Jiří, potom ihned budoucího, tolikéž a tak potom i jiná léta potomní vždy každý rok na svatého Havla a na svatého Jiří po půl osmé
