urozených vládyk A., B., C. etc.cizojazyčný text, že jsou také dali své pečeti, jim bez škody na svědomí, přitisknouti vedlé mne k tomuto listu, jenž jest dán dne a léta etc.cizojazyčný text
Forma prostá na papíře právem listu hlavního, bez rukojmí, stavu městskému
Já N. z N. vyznávám tímto listem přede všemi, kdež čten nebo čtoucí slyšán bude, že jsem dlužen pravého a spravedlivého dluhu, mně vděk puojčeného, sto kop grošů českých dobrého stříbrného rázu pražského slovutnému panu N., měštěnínu N., i jeho dědicům, věřitelům mým, kteroužto jistinu grošů mám i mou dobrou vírou křesťanskou beze lsti slibuji dáti a zaplatiti na svatého Havla, po dání tohoto listu nejprv příštího, aneb ve dvou nedělích po tom konečně.
Pakli bych toho neučinil, tehdy dávám týmž věřiteluom mým nebo jednomu z nich tímto listem plnou moc i právo mne ihned po tom z toho upomínati právem listu hlavního ležením v jednom z Měst pražských tím vším obyčejem a pod těmi všemi pokutami tak, jako by na mne měli list hlavní na pargaméně s rukojměmi a visutými pečetmi, podlé řádu a obyčeje Země české a notule kancelaře pražské.
A kdož by koli tento list měl neb míti bude s nadepsaných věřitelův mých nebo jednoho z nich dobrou a svobodnou volí, ten má i míti bude touž moc i též právo ke všem věcem, v něm položeným a zapsaným, jakožto oni sami.
Na potvrzení a zdržení toho já, jistec svrchupsaný, pečet mou vlastní jistým mým vědomím etc.cizojazyčný text, jenž dán etc.cizojazyčný text
Forma jiná na papíře dluhu prostého
Já N. z N. vyznávám etc.cizojazyčný text, že jsem dlužen urozenému vládyce, panu N. z N., věřiteli mému, pravého a spravedlivého dluhu padesate zlatých rejnských, na zlatě, na rázu i na váze pravých a dobrých, kterúžto sumu zlatých rejnských mám i dobrou mou vírou beze lsti slibuji dáti témuž panu N., věřiteli mému, aneb tomu, kdož by od něho tento list s pořádnou dobrou volí měl, a žádnou jinou mincí, než všecko zlatými rejnskými dobrými vážnými tak, jakž jest mi puojčeno, vyplniti a zaplatiti, zmatku jemu v tom, odporu a prodlévání nečině žádného.
Pakli by mne Pán Buoh v tom času od smrti neuchoval prvé, než bych ten dluh vyplnil, zavazuji toho každého, kdož by koli statkem a zbožím mým vládl a jej držal po mé smrti, aby též byli povinni tomu dosti učiniti a ten dluh přede všemi jinými zaplatiti.
Na potvrzení a zdržení toho uts.cizojazyčný text
