Svědomí ode mne N. z N. ku potřebě urozenému pánu, panu N. z N., tu, kdež náleží
Já N. z N. známo činím tímto listem všem vuobec a zvláště tu, kdež náleží, jakož jsem pohnán i dohnán od urozeného pána, pana N. z N., abych pánu svědomí do soudu komorního Království českého dal, a to proti urozenému panu N. z N., a jakého na mně pán svědomí žádati ráčí, to jest mi při puohonu na ceduli podáno.
I toto jest mi o tom vědomé a v své paměti mám etc.cizojazyčný text A což tuto svědčím, to jest vpravdě tak a to přijímám k mé víře a duši.
Pro lepší toho jistotu toto mé svědomí zapečetil jsem mou vlastní pečetí. Kteréž dáno etc.cizojazyčný text
Formy listuov zachovácích, s vejhostmi
Forma listu zachovacího, s vejhostem
Všem vuobec i jednomu každému zvláště, jichž tento list dojde a před nimiž čten nebo čtoucí slyšán bude, já N. z N., službu svú vzkazuje, oznamuji a na vědomí dávám, že jsou předstoupili přede mne rychtář a konšelé ze vsi mé N. ode vší obce, lidé moji robotní a víry hodní, kteřížto i vyznali jsou a vysvědčili všichni jednostejně přede mnou, kterak N., listu tohoto ukazatel, člověk muoj, jest syn zachovalých lidí robotných, nebožtíka N. otce, a N. mateře, za mnou někdy tu v N. na zboží mém obývajících, řádně a křesťansky v stav manželský vstoupených a spolu sešlých, a že on také N., tu v též vsi N. se rodiv, a ta všecka léta, kteráž jest, tudíž z mladosti své, při již dotčených rodičích svých obýval, řádně a poctivě všemi obyčeji vždycky se jest zachovával, jako sluší na dobrého, nic se takového nedopustiv, co by jeho dobré pověsti kterakkoli škoditi mohlo, o němžto i já nemohu jiného povědíti, než vše dobré, kteréhožto N. já, nadepsaný N. z N., dobrovolně a s dobrým mým rozmyslem z člověčenství i ze vší povinosti a poddanosti, kterouž mi byl zavázán, propustil jsem a mocí toho listu ovšem propouštím, práva sobě ani které vlastnosti nic více a dále na něm nepozůstavují ani dědicuom a budoucím mým, ale svobodna jeho činím od člověčenství, od poddanosti i ode vší povinnosi, sám od sebe i od mých dědicuov a budoucích nyní i v časích budoucích věčně tak, aby již dotčený N. mohl a moc měl, kdež by se jemu a za kýmkoli vidělo a zdálo, byt svuoj zříditi, se osaditi a býti volně a svodobně, a to bez všelikého mého a mých dědicuov a budoucích odporu a překážky.
Při tom prosím všech dobrých lidí vuobec i každého zvláště, jimž tento list byl by ukázán a kdež by koli
