tímto listem plnou moc i právo, aby mne mohli z té jistiny grošů dluhu nadepsaného i z lichvy, na to přišlé, pohnati puohonem před ouřad purkrabství pražského a tu já jim mám a slibuji jako ctný pán práv býti a zaplatiti tu jistinu grošů svrchupsanou s lichvami, na to přišlými, a s náklady beze vší odpornosti a zmatku i prodlení dalšího všelikého.
A jesliže by mne v tom času Pán Buoh od smrti neuchoval, čehož Pane Bože ostřez, tehdy zavazuji dědice a budoucí mé i také toho každého, kdož by koli po mé smrti statkem mým vládl aneb jej držal, aby ten každý povinovat byl jím tomu všemu dosti učiniti tak, což se svrchu píše, a zaplatiti tu jistinu grošů svrchupsanou s lichvami a s náklady též, rovně jako bych já sám osobně živ byl, beze vší odpornosti. A kdožkoli tento list měl by nebo míti bude s častopsaných věřiteluov mých nebo jednoho z nich dobrou volí a svobodnou, ten má i míti bude touž moc i též plné právo ke všem věcem, v něm položeným a zapsaným, jakožto oni sami.
Na potvrzení a zdržení toho já, nadepsaný jistec, pečet mou vlastní dal jsem přivěsiti k tomuto listu vědomě a dobrovolně, připrosiv urozených vládyk A., B., C. etc.cizojazyčný text, že jsou také své vlastní pečeti podlé mé, jim bez škody, přivěsiti k tomuto listu na svědomí dobrovolně dali, jenž jest dán dne etc.cizojazyčný text
Formy listuov kvitanci
Forma listu kvitancí, z listu hlavního
Já N. z N. známo činím tímto listem všem vůbec, před nimiž čten nebo čtoucí slyšán bude, jakož mám list hlavní na pargaméně, s visutými pečetmi, na dluh svědčící, na sumu tisíc kop grošů českých, v němž jest jistec, urozený pan N. z N., a rukojmové jeho, s nim a zaň, urození A., B., C., a plniti mi se tu sumu zapsavše, jakž týž list hlavní v sobě to šíře ukazuje a zavírá.
A protož já, napřed psaný N., oznamuji, že jsem vyzdvíhl a k sobě na tu sumu přijal pět set kop grošů českých od výš psaného N. jakožto od jistce, z kteréžto sumy peněz, totiž pěti set kop grošů, mně od něho daných a splněných, téhož pana N. kvituji, prázdná a svobodná činím i ovšem tímto listem propuštím. Více já ani žádný jiný nebude moci jeho ani rukojmí z těch pěti set kop grošů českých napomínati.
Toho na potvrzení pečet mou vlastní k této kvitancí přitisknouti jsem dal a pro lepší toho svědomí připrosil jsem urozených vládyk A., B., C., že jsou pečeti své podlé mé, sobě bez škody na svědomí, k této kvitancí přitisknout dali, jenž jest dán dne a léta.
