témuž věřiteli našemu suma jistinná grošů dluhu nadepsaného i se všemi škodami, kteréž by koli neb kterakkoli pro náše neplnění vzal, ješto by je on věřitel náš dobrým svědomím bez přísah a věrování mohl pokázati, docela i uplně zaplacena nebyla.
Umřel-li by také v tom času který z nás svrchupsaných, buď to jistec anebo rukojmě, čehož Páne Bože ostřež, tehdy my, živí zuostalí, máme i slibujem jiného tak jistého a movitého místo toho, jenž by umřel, v jednom měsíci, ode dne jeho umření pořád čtouce, k nám v týž slib a v též rukojemství přistaviti a list tento tolikrát, kolikožkrát pro smrt kterého z nás bylo by toho potřebí, vždy v ta slova obnoviti pod ležením svrchupsaným.
A kdožkoli tento list měl by nebo míti bude s častopsaného věřitele našeho dobrou a svobonú volí, ten má i míti bude touž moc i též plné právo ke všem věcem, v něm položeným a zapsaným, jakožto on sám.
Na potvrzení a zdržení toho my všickni, jistec i rukojmové svrchupsaní, pečeti náše vlastní jistým naším vědomím a s celým i plným přiznáním dali jsme přivěsiti k tomuto listu dobrovolně, jenž jest dán dne a léta etc.cizojazyčný text
Forma listu hlavního na pargaméně podlé nového nařízení, s ourokem polouletním, stavu rytířskému
Já N. z N., jistec a první dlužník dluhu dolepsaného, a my A., B., C., rukojmové jeho, s nim a zaň, vyznáváme tímto listem obecně přede všemi, kdež čten nebo čtoucí slyšán bude, že jsme dlužni urozenému a statečnému rytíři, pánu N. z N., i jeho dědicuom, věřiteluom naším, nebo jednomu z nich pravého a spravedlivého dluhu tři tisíce kop grošů českých dobrého stříbrného rázu pražského, kteroužto jistinu a sumu grošů máme, i dobrou náši víru beze lsti slibujeme všickni jednostejně rukou
