čtoucí slyšán bude, že jsem dlužen A., B., C. židům, v Praze obyvajícím, i jich dědicům, věřitelům mým nebo jednomu z nich, pravého a spravedlivého dluhu sto kop grošů českých dobrého stříbrného rázu pražského, kteroužto jistinu grošů mám i dobrou mou vírou beze lsti slibuji dáti a zaplatiti týmž věřiteluom mým nebo jednomu z nich na Suché dni letniční, po dání listu tohoto nejprv příští, a to bez lichvy a bez zmatku všelikého.
Pakli déle ta jistina grošů dluhu nadepsaného stála a já jim na ten čas nedal a nezaplatil tak konečně, jakož se napřed píše, tehdy ihned od toho času má na mne lichva jíti z té jistiny svrchupsané podlé Zřízení zemského tak dlouho a dotud, dokudž by mi tíž věřitelové čekati chtěli. A když by kolivěk tíž věřitelé moji nebo jeden z nich bez svého déle býti nechtěli, chtějíce tu jistinu grošů dluhu nadepsaného, i s lichvou, na to přišlou, ode mne zase míti, tehdy ihned dávám jim nebo jednomu z nich tímto listem plnou moc i právo, aby mne mohli z té jistiny grošů dluhu nadepsaného i z lichvy, na to přišlé, pohnati puohonem před ouřad purkrabství pražského a tu já jim mám a slibuji jako ctný pán práv býti a zaplatiti tu jistinu grošů svrchupsanou s lichvami, na to přišlými, a s náklady beze vší odpornosti a zmatku i prodlení dalšího všelikého.
A jesliže by mne v tom času Pán Buoh od smrti neuchoval, čehož Pane Bože ostřez, tehdy zavazuji dědice a budoucí mé i také toho každého, kdož by koli po mé smrti statkem mým vládl aneb jej držal, aby ten každý povinovat byl jím tomu všemu dosti učiniti tak, což se svrchu píše, a zaplatiti tu jistinu grošů svrchupsanou s lichvami a s náklady též, rovně jako bych já sám osobně živ byl, beze vší odpornosti. A kdožkoli tento list měl by nebo míti bude s častopsaných věřiteluov mých nebo jednoho z nich dobrou volí a svobodnou, ten má i míti bude touž moc i též plné právo ke všem věcem, v něm položeným a zapsaným, jakožto oni sami.
Na potvrzení a zdržení toho já, nadepsaný jistec, pečet mou vlastní dal jsem přivěsiti k tomuto listu vědomě a dobrovolně, připrosiv urozených vládyk A., B., C. etc.cizojazyčný text, že jsou také své vlastní pečeti podlé mé, jim bez škody, přivěsiti k tomuto listu na svědomí dobrovolně dali, jenž jest dán dne etc.cizojazyčný text
Formy listuov kvitanci
Forma listu kvitancí, z listu hlavního
Já N. z N. známo činím tímto listem všem vůbec, před nimiž čten nebo čtoucí slyšán bude, jakož mám list hlavní na pargaméně, s visutými pečetmi, na dluh svědčící, na sumu tisíc
