Nejnepřemoženější velikomocný volený římský císaři a český etc.cizojazyčný text králi a pane, pane náš nejmilostivější.

Vaší císařské Milosti poníženě oznamuji, že sou mně a konventu mému poddaní z městečka Třebnic, klášteru mému příslušející, skrze osoby prostředku svého ke mně vyslané, mne poníženě žádajíce, abych se za ně k Vaší Velebnosti císařské s konventem svým přimluvila. Tak, jakž z dopuštění božího léta 65. zlým povětřím, dvojím krupobitím, jim prvé u nich v takové velikosti neslýchaným, škoda znamenitá, jakž na vinicích, tak také i na dědinách, se stala, jichžto ponížené prozby vedlé skutku v pravdě poznalého slušně oslyšeti nemohouce. Vaší císařské Milosti poníženě na místě jejich žádajíc, za ně se přimlúvám a prosím, že k jich soužené prozbě se milostivě nakloniti ráčíte, aby dotčení Třebenští těch daní sněmem podlé svolení vyměřeného, totiž berně pivovarní, anebo posudního do tří let od léta svrchu jmenovaného aby mohli prázdni bejti. A nemohlo-li by do tří let ale kvartálově zadržány, aby jim mohly prominúti bejti. A Vaši císařskou Milost Pán Bůh všemohúcí jinou stranou hojně naděliti ráčí, neb v takovém dopuštění božském na statečkách svých velikou škodu sou vzali. Za milostivou a laskavou odpověď Vaší císařské Milosti poníženě s konventem svým prosím.

Vaší císařské Milosti věrně poddané Dorota z Krumlova, abatyše kláštera svatého Jiří na Hradě pražským, na místě všeho konventu.

Jeho císařské Milosti ponížená suplikací od nás, Doroty z Krumlova, abatyše, i všeho konventu kláštera svatého Jiří na Hradě pražském.